Gebärmutterhalskrebs - Zervixkarzinom



Allgemeines



Im Gegensatz zum Corpuskarzinom ist das Zervixkarzinom am scheidennahen Ende der Gebärmutter lokalisiert und ist dadurch bei frauenärztlichen Untersuchungen frühzeitig erkennbar. Im Frühstadium (carcinoma in situ), meist zwischen dem 30.und 40. Lebensjahr, ist der Krebs zu 100% heilbar. In Deutschland erkranken jährlich 10 von 100 000 Einwohnerinnen. Risikofaktoren sind häufig wechselnde Sexualpartner und mangelnde Sexualhygiene. Neben jährlichen Krebsabstrichen ist die Minimierung des persönlichen Risikos eine wichtige vorbeugende Maßnahme. In Frühstadien wird eine Konisation durchgeführt. Dadurch bleibt die Gebärmutter erhalten und auch Schwangerschaften sind meist problemlos möglich. Bei fortgeschrittener Krebserkrankung ist ein größere Operation (Operation nach Wertheim) und/ oder Bestrahlung notwendig.



Definition



In der Gebärmutter können verschiedene Arten von bösartigen Tumoren entstehen. Es gibt den Gebärmutterkrebs meist in etwas höherem Lebensalter und den Gebärmutterhalskrebs. Wie den Namen schon zu entnehmen ist, entsteht der Gebärmutterkrebs aus der Gebärmutter selbst und der Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom ) aus dem Gebärmutterhals (Zervix).

Die Gebärmutter ist das Organ, in dem ein Embryo sich einnistet und ein Fötus zu einem Säugling heranwächst.

Der Gebärmutterhals (Zervix uteri) ist die Verbindung vom oberen Scheidenende der Frau zur Gebärmutter. Das scheidennahe Ende der Zervix heißt Portio.

Die Schleimhaut von Gebärmutter und Scheide ist im Aufbau sehr unterschiedlich. Im Bereich der Portio ist eine Übergangszone. Hauptsächlich deshalb sind bösartige Tumoren im Bereich von Gebärmutter und Gebärmutterhals in vielfacher Hinsicht vollkommen verschieden und beide Tumorarten müssen deshalb gesondert betrachtet werden. Dieser Beitrag beschäftigt sich nur mit dem Zervixkarzinom.




Häufigkeit



Das Zervixkarzinom ist nach den bösartigen Tumoren der Brust und den Tumoren des Darms und der Gebärmutter (Endometrium) der 4.-häufigste Tumor der Frau. Die Häufigkeit der Neuerkrankungen pro Jahr variiert je nach geographischer Lage stark. Die niedrigste Neuerkrankungsrate findet sich mit 1,4 pro 100 000 Einwohner pro Jahr in Israel. In Kolumbien ist sie sehr hoch mit 69 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner pro Jahr. In Deutschland liegt sie bei etwa 10.

Eine in den letzten 10 Jahren erniedrigte Erkrankungsrate in den Industrieländern wird durch die Verbesserung der Frühdiagnostik in den Vorstadien der Erkrankung erklärt.

Die meisten Zervixkarzinome werden bereits im Alter zwischen 40 und 50 Jahren diagnostiziert. Dagegen findet man die meisten Vorstadien der Zervixkarzinome - sogenannte in situ Karzinome im Alter zwischen 30 und 40 Jahren.



Risikofaktoren



Betrachtet man die geographischen Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung des Zervixkarzinoms, so fällt auf, daß in Ländern, in denen die Beschneidung der Penisvorhaut - meist aus religiösen Gründen - im Kindesalter üblich ist, eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit vorliegt, an einem Zervixkarzinom zu erkranken.

Das Erkrankungsrisiko hat hauptsächlich mit sozioökonomischen Status und dem korrelierenden Sexualverhalten und der Sexualhygiene zu tun. Das Risiko zu erkranken steigt mit folgenden Faktoren statistisch bewiesen an (in aufsteigender Reihenfolge):

Gebrauch der Pille, häufiger Geschlechtsverkehr, fehlende Beschneidung des Partners, Heirat vor dem 20. Lebensjahr, Geschlechtsverkehr vor dem 20. Lebensjahr, häufig wechselnde Sexualpartner, instabile sexuelle Bindung, Scheidung, erster Geschlechtsverkehr vor dem 17. Lebensjahr.

Nachgeordnet als Risikofaktoren werden üblicherweise der Zigarettenkonsum und häufige Infekte im Genitalbereich genannt.

Insgesamt wundert es nicht, daß das Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken am weitaus niedrigsten für in Israel lebende jüdische Frauen ist, sowie für katholische Nonnen und Mormoninnen.



Diagnose und Symptome



Wie bei allen bösartigen Tumoren ist die Stadieneinteilung für die Therapiestrategie und die Prognose entscheidend. Die genaue Stadieneinteilung würde an dieser Stelle zu weit führen. Es ist von besonderer Wichtigkeit, ob es sich um ein in situ Karzinom - also einer Art Vorstufe des Zervixkarzinoms - handelt oder um einen schon infiltrierenden Tumor. Weiter ist von großer Bedeutung, ob der Tumor bis an die Beckenwand heranreicht oder Nachbarorgane (Blase, Darm, Knochen) mit einbezieht.

Außerdem wird untersucht, ob Metastasen - also Absiedlungen - in den Beckenlymphknoten oder in anderen Organen wie Leber oder Lunge vorhanden sind.

Meist gibt es beim Vorliegen eines Zervixkarzinoms keine Beschwerden. Eine unregelmäßige Blutung insbesondere nach dem Geschlechtsverkehr kann ein früher Hinweis sein.

Erst wenn der Tumor schon weit fortgeschritten ist, in die Harnblase wächst oder bis an die Beckenwand kann Harnbluten, Harnwegsinfekte oder auch eine Stauung der Niere mit Rückenschmerzen auftreten.

Soweit sollte es aber nicht kommen. Durch regelmäßige Routineuntersuchungen beim Frauenarzt wird die Portio (Mündung von Gebärmutterhals in die Scheide) angesehen, getastet und es werden Abstriche durchgeführt, die unter dem Mikroskop beurteilt werden. Auf diesem Weg können die allermeisten Vorstadien der Zervixkarzinome entdeckt werden und einer einfachen Therapie zugeführt werden.

Folgende diagnostische Verfahren kommen zur Anwendung: 1. Regelmäßiger Abstrich und gynäkologische Untersuchung zur Früherkennung. 2. Beim Vorliegen eines Karzinoms. Ultraschall von Unterbauch und Oberbauch sowie durch die Scheide.

3. CT vom Becken zur Stadieneinteilung 4. MRT vom Becken zur Beurteilung der Lymphknoten und ebenfalls zur Stadieneinteilung. 5. CT vom Oberbauch und der Lunge zum Ausschluß von Metastasen 6. Probeentnahme und mikroskopische Untersuchung zur Beurteilung des Grades der Bösartigkeit.

Therapie

Chirurgie



Bei den Vorstadien wird eine Konisation durchgeführt. Das ist ein kegelförmiges Ausschneiden der Portio - die Mündung der Gebärmutterhalses in die Scheide. Dies kann von der Scheide her ohne große Operation erfolgen.

Bei sehr früheren Stadien ohne Beteiligung von Fremdorganen oder ein Heranreichen an die Beckenwand wird üblicherweise ebenfalls eine Operation durchgeführt. Es kann in frühen Stadien bei Kinderwunsch ebenfalls die oben angesprochene Konisation erfolgen. In weiter fortgeschrittenen Stadien sollte jedoch die Gebärmutter entfernt werden. Je nach Tumorstadium ist diese Operation mehr oder weniger ausgedehnt. Im Extremfall werden die gesamte Gebärmutter, beide Eierstöcke und die Beckenlymphknoten reseziert ( Wertheim-Meigs-Operation).

Strahlentherapie



Obwohl in Europa in den frühen Tumorstadien des Zervixkarzinoms die meist angewandte Therapie die operative Entfernung der Gebärmutter erfolgt, soll doch erwähnt werden, daß die Therapieerfolge bei der Durchführung einer Strahlentherapie über einen Zeitraum von ca. 6 Wochen genauso gute Ergebnisse hinsichtlich der Heilung und des Langzeitüberlebens bietet.

Spätestens wenn der Tumor bereits die Beckenwand erreicht, ist die Strahlentherapie eindeutig einer Operation vorzuziehen. Eine Strahlentherapie ist außerdem unbedingt angezeigt, wenn nach einer Operation noch ein Resttumor vorhanden ist oder unter dem Mikroskop zu sehen ist, oder daß Tumorzellen im Schnittrand zu sehen sind (soganannte R1 oder R2 Situation).



Wärmetherapie



Die Hyperthermie oder Wärmetherapie ist ein weiterer neuer Therapieansatz in Kombination mit einer Strahlentherapie. Es wird dabei kurz vor oder nach einer Bestrahlung des Beckens diese Region auf ca. 40-42°C erwärmt. Die Studienergebnisse der letzten 5 Jahre sind sehr ermutigend.



Chemotherapie



Die Chemotherapie allein ist wenig erfolgreich. Es gibt eine Reihe von Medikamenten, die einen Einfluß auf das Karzinom zu haben scheinen. Diese haben aber meist starke Nebenwirkungen und der Erfolg ist ungewiß. Die Chemotherapie kommt deshalb als letzte Therapieoption zur Anwendung oder im Zusammenhang mit Kombinationstherapien.



Kombinationstherapien



Kombinationstherapien kommen bei Gesamtsituationen mit Risikofaktorenfür ein Rezidiv in Frage. Als Rezidiv bezeichnet man das wiederholte Auftreten des Karzinoms trotz erfolgreicher Therapie. Diese entsteht, wenn eine kleine nicht entdeckte Metastase, meist im Becken oder Beckenlymphknoten, erneut wächst. Theoretisch genügt eine einzige unentdeckte Tumorzelle, die selbstverständlich jeder diagnostischen Maßnahme entgeht. Als Risikofaktor gilt z.B. ein besonders junges Alter der Patientin, ein Befall von Lymphknoten, ein besonders großer Tumor usw. In diesen Situationen wird z.B. zuerst eine Chemotherapie dann eine Strahlentherapie und schließlich eine Operation durchgeführt. Es gibt auch andere Reihenfolgen, die derzeit allerdings alle im Rahmen von Studien untersucht werden. 



Prognose



Im Vorstadium (in situ) kann man das Zervixkarzinom nahezu in 100 % der Fälle heilen. Auch im sehr frühen Tumorstadium gibt es sowohl beim operativen Vorgehen als auch einer alleinigen Strahlentherapie eine Heilungschance (mindesten 5 Jahre nach Diagnose ohne Tumor) von 85-90 %. Hat der Tumor allerdings bereits die Beckenwand erreicht, so sinkt die Heilungschance auf ca. 30-40 % ab. Ganz schlechte Prognose haben natürlich Frauen mit Fernmetastasen oder mit Beteiligung von Nachbarorganen.

Frauen, die jünger als 35 Jahre alt sind, müssen allerdings auch bei frühen Tumorstadien mit einem Wiederauftreten des Tumors rechnen. Manche Studien beschreiben, daß ¼ der jungen Patientinnen auch nach erfolgreicher Behandlung früher Stadien innerhalb von 5 Jahren an einem Rezidiv erkranken.

Prävention

Die effektivste Maßnahme gegen den Gebärmutterhalskrebs ist dessen Vermeidung. Das klingt trivial, ist aber im Vergleich zu anderen Krebsarten vergleichsweise einfach.

Bevor ein Gebärmutterhalskrebs entsteht, macht das Gewebe Veränderungen durch, die wir heute genau unterscheiden können. So können wir bei einer Dysplasie statistisch vorhersagen, dass daraus in wenigen Jahren ein Krebs entstehen kann. Wenn wir daher die Dysplasien behandeln, wird der Krebs vermieden. Eine solche Behandlung besteht in der Konisation.

Da der Gebärmutterhalskrebs nach heutigem Wissen auf einer frühen Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) beruht, gibt es eine weitere Möglichkeit der Prävention. Inzwischen wurden die Impfstoffe Gardasil R (Sanofi) und Cervarix R (GlaxoSmithKline) zur Verfügung, die vor dem ersten Geschlechtsverkehr gegeben werden sollten.

Die Möglichkeit der Impfung sollte jedoch nicht zur Unvorsichtigkeit verleiten, weil sich die neuen Impfstoffe nur gegen die Hoch-Risiko-Typen des HPV richten, die (nur) 3 von 4 Krebsfällen verursachen.

Die wichtigsten Maßnahmen, die die Frau selbst beeinflussen kann, ist eine gute Genitalhygiene bei sich selbst und ihren (möglichst wenigen) Partner(n) und vor allem eine regelmäßige Vorsorgeuntersuchung beim Frauenarzt.



Quelle:medicine worlwide